РИСК-МЕНЕДЖМЕНТ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ: КАК ИЗВЛЕЧЬ ПОЛЬЗУ ИЗ МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК

Natalia Vladimirovna Kondratova


Аннотация


Ошибки врачей и медицинских сестер во время пребывания пациента в ЛПУ могут привести к причинению вреда здоровью больного вплоть до летального исхода, увеличению продолжительности госпитализации и повышению стоимости лечения. Целью настоящего исследования является оценка распространенности и типов медицинских ошибок в практике многопрофильного стационара. В рамках поставленной цели проведен анализ литературных данных о распространенности и типах медицинских ошибок, в многопрофильном стационаре г. Москвы создана система регистрации и анализа медицинских ошибок, разработана система мотивации для персонала сообщать о произошедших и потенциальных ошибках. За 2014 год было зарегистрировано 95 сообщений об ошибках. Распределение ошибок по типам представлено следующим образом: 25% – инфекционный контроль, 22% – ошибки идентификации пациента, 17,5% – ошибки медсестринского звена, 17,5% – небезопасное окружение, 10% – ошибки лекарственной терапии, 5% – ошибки при проведении инвазивных вмешательств. Проведена оценка полученных результатов с данными других медицинских организаций. Сделан вывод о том, что внедрение в практику медицинской организации системы регистрации и анализа медицинских ошибок как произошедших, так и потенциальных, позволяет занять проактивный подход с целью предотвращения ошибок и повышения безопасности пациента.


Ключевые слова


медицинские ошибки; риск-менеджмент; безопасность пациента

Полный текст:

PDF>PDF

Литература


To Err is Human: Building a Safer Health System // Institute of Medicine. Washington, 1999. P. 8.

Medical errors in the USA: human or systemic? // The Lancet. 2011. 377 (9774). P. 1289.

World Health Organization World Alliance For Patient Safety – Safe Surgery Saves Lives Geneva: WHO; 2008.

Center for Disease Control and Prevention (National Center for Health Statistics). Deaths: final data for 1997 // National Vital Statistics Reports. 1999; 47(19):27.

Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. // N Engl J Med 1991;324:377-84.

Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, 2001. P. 337.

Andel C, Davidow SL, Hollander M, Moreno DAJ. The economics of health care quality and medical errors. // Health Care Finance. 2012. 39(1). P. 39-50.

Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. // N. Engl. J. Med. 1991. 324. P. 377–384.

Bates DW. Preventing medication errors: a summary. // Am. J. Health Syst. Pharm. 2007. 64. P. 3–9.

Michael R Cohen Why error reporting systems should be voluntary // BMJ. 2000. 320(7237). P. 728–729.

Международные стандарты аккредитации медицинских организаций. Перевод с английского / под редакцией А.Ю. Абрамова, Г.Э. Улумбековой. Москва, 2013. 222 с.

Кондратова Н.В. Применение FMEA анализа для управления рисками лекарственной терапии в многопрофильном стационаре // Сборник научных работ по итогам XIV Международной научно-практической конференции “Современные концепции научных исследований». 2015. № 5(14). С. 41–42.

Phillips J et al. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. // Am. J. Health Syst. Pharm. 2001. 58(19). P. 1835–1841.

Sai-Ping Jiang, Jian Chen, Xing-Guo Zhang,Xiao-Yang Lu, and Qing-Wei Zhao. Implementation of pharmacists’ interventions and assessment of medication errors in an intensive care unit of a Chinese tertiary hospital. // Ther. Clin. Risk Manag. 2014. 10. P. 861–866.

Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology of medical error // BMJ. 2000. 320. P. 774–7.

Leape L.L., Lawthers A.G., Brennan T.A., et al. Preventing medical injury // Qual Rev Bull 1993;19:144–9

Willliamson J.A., Webb R.K., Sellen A., et al. The Australian Incident Monitoring Study. Human failure: an analysis of 2000 incident reports // Anaesthesia and Intensive Care Journal 1993;21:678-83

Mills P.D., Neily J., Luan D., Osborne A., Howard K. Actions and implementation strategies to reduce suicidal events in the Veterans Health Administration. // Jt. Comm. J. Qual. Patient. Saf. 2006. 32(3). P. 130–141.

Wilf-Miron R., Lewenhoff I., Benyamini Z., Aviram A. From aviation to medicine: applying concepts of aviation safety to risk management in ambulatory care // Qual Saf Health Care. 2003;12:35–39.

Кондратова Н.В. Система безопасности и предотвращения ошибок: от авиации к медицине // Вестник Росздравнадзора. 2016. № 2. С. 22–26.




DOI: https://doi.org/10.12731/wsd-2016-4-4

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.


Bookmark and Share


(c) 2016 В мире научных открытий



ISSN 2658-6649 (print)

ISSN 2658-6657 (online)

HotLog Яндекс цитирования